商业医疗保险的经营风险和控制策略

改革开放以来，随着我国经济发展，带动了医疗卫生事业的发展，我国的医疗卫生机构由1980年180553家增加到2011年的954389家。1980年我国的医疗费用总支出为110.21亿元，占GDP的比重为3.02%；2011年我国的医疗费用总支出为24268.78亿，占GDP的比重为5.15%，医疗费用支出的增加，大大刺激了民众对商业医疗保险的需求，随着医疗改革的深化，商业医疗保险获得了新的发展契机。

面对巨大的市场需求，商业医疗保险业务在各家保险公司的业务规模不断增长，专业健康险公司也逐步扩展。2011年全国共有约90家保险公司经营健康保险业务，其中专业健康险公司4家。2007年到2011年全国商业健康保险保费收入从384.16亿元增加到691.72亿元，同时赔付支出也从116.86亿元增加到359.66亿元。巨大的市场前景和赔付快速上涨之间形成了强烈的反差，商业医疗保险陷入了外热内冷的尴尬境地。因此，建立起一套行之有效的风险控制体系，对促进我国商业医疗保险的健康发展有重大意义。

经营风险及成因

（一）医疗保险的经营风险。

1.产品定价不足的风险。2.信息不对称的风险。二是医疗双方的信息不对称。3.销售运作的风险。4.医疗费用过程控制的风险。

（二）商业医疗保险风险的成因。

1.产品定价数据缺乏：保险公司要准确的评估某些疾病出现的概率以及其需要支付的医疗费用，就必须有大量的统计数据作为支持，但数据资源缺乏已成为我国商业医疗保险发展的瓶颈。

2.三方制约机制缺失：保险公司、被保险人和医疗机构三方关系中，医疗机构在很大程度上影响着保险公司的赔付金。

3.专业管理人才短缺：商业医疗保险，有别于寿险和意外险，是一项专业性和技术性都较强的保险业务。目前国内各家中资保险公司严重缺乏这方面的人才，使国内商业医疗保险业务经营的高风险表现得更明显。

4.保险市场不成熟：我国有关商业医疗保险经营的政策和法律环境还很不完善，相应的行业自律机制较弱。客户的医疗保险消费缺乏理性，市场缺乏健康保险专业监管体系等，也是造成经营风险较大的原因之一。

5.卫生服务体系不完善：医疗服务体系既缺乏有效的竞争机制，又存在过度市场化的问题。而医疗费用的恶性增长无疑是造成当前商业医疗保险经营风险最主要的原因。

6.法律体制不完善：商业医疗保险涉及到被保险人、医疗机构和保险公司三个环节，三者之间的权、责、利关系较为复杂。而现阶段商业医疗保险的相关法律还不健全，增加了保险公司在经营上的难度。

经营风险的控制对策

（一）国外医疗费用保险的风险控制经验借鉴。

医疗费用的增长成为各国财政的沉重负担，并成为世界性的难题。各国因其政治、经济和社会特点不同，采取的措施也不尽相同，但都在控制医疗费用方面积累了一些成功的经验，特别是发达国家，如：美国，在控制医疗保险方面的成果显著，值得我们借鉴。

1.管理式医疗模式：美国著名的管理式医疗模式效果显著，在二十世纪八十年代发展并逐渐完善。管理式医疗将医疗服务和经费管理有机结合在一起，使医方也加入到保险经营的利益共享、风险共担中，从而实现对医疗费用的有效控制。

2.实行医保合作模式：采用和医疗服务提供方合作的方式，通过对医生和医院医疗行为的影响，规避医疗服务提供方的道德风险，从而达到控制医疗费用的目的。

（二）我国商业医疗保险的风险控制措施。

1.产品设计中的风险控制。

保险公司要对本公司的产品设计方向有明确的定位，是注重大病医疗费用、手术费用、一般门诊费用、住院医疗费用还是意外医疗费用，不同产品的风险控制重点不同。

2.核保过程中的风险控制。

核保过程是商业医疗保险进行风险控制的重要手段之一，个人医疗保险核保是通过对每个被保险人实际风险程度的评估做出相应核保决定的。每家保险公司在不同时期会对核保政策进行微调，核保人员会根据公司的经营策略，对个人或团体做出核保意见，因此，核保人员的专业素养和职业精神的有机结合对风险控制也非常重要。

3.理赔过程中的风险控制。

理赔案件可分为简易案件和调查案件两类，简易案件一般是客户的理赔申请资料提供的事实比较清楚且理赔金额相对较少，进行正常的理算后就能结案。简易案件一般会占全部理赔案件的90%以上。

4.建立被保险人、投保企业和医疗机构灰名单。

保险公司应建立灰名单库。当有灰名单上的被保险人、企业再次投保或保险事故发生时，保险公司可以根据已有的信息进行拒保或加费承保，拒赔或有针对性理赔调查，医院可以不放入指定医院。

5.建立以保险同业公会为平台的寿险核保拒保、理赔拒赔和理赔信息查询系统。

基于现在的互联网技术和同业公会已经运行多年的车险网络平台的经验，建立寿险核保拒保、理赔拒赔和理赔案件数据库的查询平台应该成为可能，它能为各保险公司的核保人员和理赔人员提供必要信息，为整个行业降低运行风险发挥积极作用，为降低客户的道德风险和减少保险公司不必要支出倡导良好的环境，从而控制或降低商业医疗保险的总体费率。

6.建立和扩大医疗机构、保险公司合作模式。

近年来，我国的商业健康保险市场出现了一批专营健康险的保险公司，他们利用其自身的优势，探索出医疗机构和保险公司合作模式，以实现对医疗服务过程风险进行监督和控制。

除了上述的内部风险控制以外，完善政府在健康保险市场中的作用对保险公司控制医疗保险的风险也非常重要。

随着经济的发展，我国商业医疗保险业务增长迅速，保费收入迅猛增加，覆盖人群也呈阶梯式扩大。在经营商业医疗保险的过程中，风险控制的核心在于控制被保险人和医疗机构的道德风险；控制商业医疗保险的业务风险，保险公司要多管齐下，商业医疗保险的发展趋势是由综合性保险公司向专业健康险公司转变，有事后赔付的模式向管理式医疗模式转变。