福建省人民政府办公厅关于巩固和完善城乡居民大病保险制度的实施意见

闽政办〔2015〕159 号

各市、县（区）人民政府，平潭综合实验区管委会，省人民政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：

为巩固和完善我省城乡居民大病保险制度，健全多层次医疗保障体系，切实减轻城乡居民高额医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《中共福建省委福建省人民政府关于印发〈福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案〉的通知》（闽委发〔2015〕3号）及《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于城乡居民基本医保政策一体化实施意见的通知》（闽政办〔2015〕17号）要求，结合我省城乡居民大病保险工作开展实际，提出如下实施意见：

一、基本原则和主要目标

（一）基本原则。坚持“以人为本、保障大病、统筹协调，政策联动、政府主导、专业承办、稳步推进、持续实施”的原则，进一步推进大病保险制度建设，全面实施城乡居民大病保险。

（二）主要目标。2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，有效减轻城乡居民高额医疗费用负担。2016年，进一步完善大病保险制度，做好与医疗救助等制度的紧密衔接，共同发挥托底保障功能。2017年，建立起比较完善的多层次医疗保障体系，提高保障水平，有效防止发生家庭灾难性医疗支出。

二、明确保障对象和范围

（一）保障对象。大病保险的保障对象为我省城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的所有参保（合）人员。

（二）保障范围。城乡居民参保人员患大病发生的高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险给予保障。大病保险执行现行的城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。对部分疗效肯定、临床治疗必需的重特大疾病特殊用药，可探索通过谈判方式纳入医保支付范围，提高重特大疾病保障水平。

三、完善筹资机制

（一）筹资标准。大病保险筹资标准由各地结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平以及大病保险保障水平等因素，科学测算，合理确定。原则上按当地城乡居民基本医保当年人均筹资标准的5%予以安排，有条件的地方可根据实际情况逐步提高筹资标准。

（二）资金来源。从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。

（三）统筹层次。城乡居民大病保险要同步实行设区市统筹，在一个统筹区内统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一组织实施，提高抗风险能力。同时积极研究适时启动城乡居民大病保险省级统筹。

四、提高保障水平

（一）起付标准。城乡居民大病保险的起付线可以上一年度当地统计部门公布的城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。城乡居民大病保险具体起付标准，由各地研究确定，同时要根据城乡居民收入变化情况进行动态调整。

（二）支付比例。2015年大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。可以按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。城乡居民大病保险的具体支付比例由各地根据实际情况确定。有条件的地方可以探索向困难群体适当倾斜的具体措施，减轻困难群体医疗费用负担。

同时，各地可根据当地实际情况研究确定最高支付限额，城乡居民基本医疗保险最高支付限额与大病保险的最高保险金额之和，应当不低于国家和我省城乡基本医疗保险政策规定的最高支付限额。

五、规范承办服务

（一）确定大病保险承办机构。各地人社、卫计、财政、保监部门共同制定大病保险的筹资、支付范围、最低支付标准以及就医、结算管理等基本政策，并通过适当方式征求意见。城乡居民大病保险原则上采取由城镇居民医保和新农合经办机构为全体参保（合）人员向商业保险机构购买大病保险的方式，并通过政府招标确定承办大病保险的商业保险机构。在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；2015年至2018年，试行免征保险保障金。

（二）规范招投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。招标人应当与中标的商业保险机构签订保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。

（三）建立盈亏双向调节机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊。具体返还和分摊比例应在保险合同中载明。

（四）提升管理服务能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。商业保险机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，积极提供大病保险理赔的“一站式”即时结算服务。商业保险机构应优化经办流程，提高与医疗机构费用结算效率。

六、加强医疗保障制度衔接

强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。建立大病信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享，大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况。探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度。推动实现新型农村合作医疗重特大疾病保障向大病保险平稳过渡。对经大病保险支付后自付费用仍有困难的低收入家庭重病患者或因病致贫家庭重病患者，民政等部门要即时落实相关救助政策。加强大病保险与基本医保、医疗救助的衔接，逐步实现“一站式”结算。

七、强化监督管理

（一）加强制度运行监管。相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。人社、卫计等部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保监部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计部门要按规定进行严格审计。相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

（二）规范医疗服务行为。卫计部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和医疗质量的监管。商业保险机构要与人社、卫计部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，控制不合理医疗行为和费用增长，保障医疗服务质量。

（三）主动接受社会监督。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。城乡居民基本医保经办机构承办大病保险的，在基金管理、经办服务、信息披露、社会监督等方面执行城乡居民基本医保现行规定。

八、工作要求

（一）加强组织协调。各地人社、卫计、财政、保监等部门要明确时间节点和工作要求，按职责分工抓好落实，并加强沟通协作形成合力，同时做好大病保险工作进展的跟踪分析、监测评价工作。各地医改办要发挥统筹协调作用，推动大病保险工作落到实处。

（二）做好总结评估。各地要充分考虑大病保险制度的稳定性和可持续性，循序推进，重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等。注意经验积累，及时研究解决发现的问题，加强评估，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结，确保取得预期效果。

（三）注重政策宣传。各级各有关部门要加强对城乡居民大病保险政策的宣传和解读，合理引导群众预期，使群众广泛了解大病保险政策，增强全社会的保险责任意识，为大病保险工作深入推进营造良好社会氛围。

　　福建省人民政府办公厅

　　2015年12月21日