试论人寿保险理赔纠纷的解决对策

【摘  要】：人寿保险是我国保险行业中最重要、最具需求性的保险业务，目前在人寿保险业务活动中，常常发生理赔纠纷事件。本文分析了国内人寿保险业的特性及发展现状，从客户、保险公司及保险监督三个层面分析保险理赔纠纷产生的原因及解决途径，并提出进一步规范保险理赔的对策建议。
  【关键词】：人寿保险； 理赔纠纷： 保险合同
　　 

一、人寿保险的特性 
　　 （一）人寿保险的特点。人寿保险即以被保险人的寿命作为保险标的，以人的生存、死亡两种形态为给付保险金条件的保险，如果发生保险合同约定的事故或满足合同规定的条件，保险人对受益人承担给付保险金的责任。其特点如下：1.风险特殊性。从整体看，人寿保险具有一定的稳定性，从个体看，又具有变动性。2.业务长期性。人寿保险属长期性业务，保险期限通常为数年、数十年，甚至终身。3．储蓄性。保险人每年按期收取的保费超过当期需支付的保险金，超出的部分是投保人提前交给保险人的，属于履行未来义务的资金，相当于存于保险人处的储蓄存款。
　　 （二）人寿保险的分类
　　 1.按事故划分。一是死亡保险，指被保险人以死亡为条件给付保险金的保险；二是生存保险，指被保险人在一定时间内以生存为给付保险金条件的保险；三是两全保险，也称生死合险，即将死亡保险和生存保险合起来进行投保，如果被保险人在规定的年限内死亡或仍生存，保险人都要支付保险金。
　　 2.按利益划分。一是分红险，指保险人按期将盈利的部分以分红的形式分配给被保险人；二是不分红险，指被保险人缴纳保险金后没有盈利分配的保险形式。
　　 3.按人数划分。一是单独人寿保险，指只有一个被保险人的人寿保险合同；二是团体人寿保险，即以一个社会团体作为投保人，团体全体成员均为被保险人，被保险人指定的人或家属为受益人；三是联合人寿保险，即把有一定利害关系的2人或以上的人，视为一个被保险整体。
　　 （三）人寿保险的特殊意义
　　 1．老有所养。随着我国社会制度由计划经济转为市场经济，传统的完全依赖单位的养老制度发生了巨大变化，国家不再对职工的生老病死大包大揽。中国目前已步入老年社会，社会养老保险及商业养老保险为人们提供了较全面的养老保障。
　　 2．病有所医。医疗与养老保险在人寿保险市场中占有极大的比重，其中医疗保险比重更大。目前国内医院医疗与意外伤害险不能单独承保，只能作为寿险主险的附加险，许多人为了拥有医疗附加险因而主动购买主险。足见，人们对医疗保险的重视程度及巨大需求。
　　 3．幼有所依。许多父母为了保障子女未来的教育与生活，以购买人寿保险的方式承担更多的经济义务。
　　 4．自身需求。随着市场经济的发展，社会用工制度和保障制度发生了巨大的变化，若拥有一份商业保险作为自身的保障，即可保证自身必要的资金周转、保全家庭财产、储备紧急资金，减轻自身的后顾之忧与社会压力。
　　 5．投资需求。目前国内人寿保险险种繁多、功能齐全，可满足人们的不同投资需求，如意外事故保险、疾病死亡保险属于消费类保险，增值保险则是按照保单预定的利率增值，具有投资功能，能给投保人带来丰厚的投资收益。参加个人保险还能享受免税等优惠政策，与其他投资产品相比，增值险具有较强的投资吸引力。　　
　　 二、国内人寿保险行业的发展现状 
　　 （一）发展空间巨大，前景广阔。目前国内居民最关心的问题依次为医疗、住房及物价问题。从经济发展的角度看，医疗与养老问题必需通过社会的多方努力共同解决，而购买人寿保险不失为解决医疗与养老问题最为有效的方式之一。数据表明，目前我国60岁以上的老年人占人口总数的9.3%，接近老龄型社会临界点10%的数值，预计到2040年国内老年人口将占人口总数的24.48%，这意味着届时每4个人中就有1个老年人。目前我国0～14岁的少年儿童约为3亿。可见，国内人口现状为人寿保险市场提供了巨大的发展空间。
　　 （二）居民投保意识逐渐增强。发达国家人寿保险业务的发展与其经济发展呈正比。目前日本人寿保险费占国内生产总值的比值达到10.1%，韩国为9.1%，美国为3.63%，而我国仅占0.31%。伴随着中国经济的持续发展，国内居民收入增加和存款增多及保险意识逐步提升，国内人寿保险需求将越来越大。
　　 （三）保险理赔纠纷日益突出。目前各类保险理赔纠纷日益增多，原因更加复杂。投保人在选择保险产品的同时，必然更加关注保险企业的合法性、企业经营状况、服务质量、理赔纠纷产生的原因及解决方法等问题。此现象亟须引起各方重视。
　　 三、人寿保险理赔纠纷的原因分析 
　　 （一）客户对保险的认知不足
　　 1．投保人与被保险人未认真阅读合同条款内容。部分投保人参与保险时，片面听信保险公司业务人员产品介绍和推荐来选择保险产品，对保险合同条款内容、细节规定、注意事项都不甚了解，容易产生日后理赔纠纷。
　　 2．投保人未履行如实告知义务。《保险法》规定，订立保险合同时，投保人负有如实告知的义务，否则保险人有权解除保险合同。但在实际操作中，部分投保人出于经济原因或侥幸心理，故意隐瞒被保险人病史等于己不利的情况，未履行如实告知的义务，给日后产生保险纠纷留下隐患。对此行为，《保险法》尚未作出明确的处罚规定。
　　 3．订立合同不规范可能引发纠纷。《保险法》规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，必须有被保险人的书面同意和本人签名。但现实中，仍存在部分投保人随意找人代签名，出现保险金拒付而引起纠纷的现象。另据《保险法》规定，保险金作为被保险人的遗产，保险人负有向受益人或其被保险人的合法继承人履行给付保险金的义务，一旦被保险人死亡，若未明确受益人或无法提供法律文书证明其为被保险人的合法受益人或继承人，也有可能发生保险纠纷。
　　 4．投保人对保险公司期望过高。保险公司依法按照保险合同条款承担保险责任。但有的投保人对保险企业的期望过高，认为保险公司应承担更多的社会责任和义务，也容易引起纠纷。
　　 （二）保险公司自身存在的问题
　　 1．合同条款不够简洁明了。人寿保险合同是由保险人与投保人共同签订的，是维系责任与义务的法律依据。保险公司为了严谨法律责任与义务，会将合同条款订立得严谨、繁复，其中还会涉及许多法律、医学、保险等专业术语，一般的投保人可能无法理解某些合同条款的意思，容易发生理赔纠纷。
　　 2．经营不规范。保险公司作为金融企业，其目标是为股东创造最大的价值。目前在保险企业的考核体系中，最重要的指标是赔付率与拒付比，为了满足企业经营需求和实现效益最大化，少数保险企业会尽一切手段拒绝支付保险金。
　　 3．保险人员素质较低。部分保险公司员工因学历低、专业知识有限或缺乏工作经验等，在工作中容易出现失误从而产生理赔纠纷。
　　 4．考核制度不健全。保险公司的经营目标是提高业务量，部分保险业务员为了公司利益及个人业绩，在推介保险产品时，片面渲染夸大投保人可获得的利益，未将责任免除事项等告知投保人，极易产生保险纠纷。
　　 5．不重视售后服务及理赔。部分保险公司只强调保险产品营销，不重视售后服务及理赔事宜，更未主动上门为客户作好理赔指导并协助客户进行理赔，极大地损害了保险公司的信誉。
　　 （三）监督体系不完善
　　 1．法律滞后。随着人寿保险业的快速发展，我国《保险法》已显滞后，具体体现在：缺少相关法律依据，制度不健全，导致理赔取证难。如理赔涉及司法、医院等职能部门与机构，但目前没有法律规定上述机构负有责任义务为保险理赔提供相关证据，导致理赔取证难。
　　 2．监督体系不完善。目前国内有保监会、保险评级机构、独立审计机构、保险行业协会、新闻媒体及社会舆论对保险公司进行监督，但由于缺乏一个完整的监督体系，对人寿保险行业的监督无法发挥真正作用。
　　 四、进一步规范人寿保险理赔服务的对策建议 
　　 （一）提升客户对人寿保险的认知水平
　　 1．认真阅读并严格遵守合同条款。客户在投保前，要详尽了解双方的权利与义务及有关细节，保险服务人员要细心解答客户的提问，认真准备好完整的材料，以合法的方式签订合同。一旦发生理赔纠纷，客户要采用法律手段维护个人权益，依法解决理赔纠纷，并注意以下细节：
　　 一是等待期限。部分医疗保险规定有免赔额，如医疗费用没有达到免赔标准将无法获得赔偿，一般医疗保险通常规定有30～90天的等待期，如果是等待期间发生保险事故的，保险公司不给付保险金。
　　 二是保险责任。通常保险费用按合理的比例进行给付，且给付款项有限额，超过限额的不给付保险金，投保人住院时，要按照医疗保险规定的药品目录用药，如需做特殊检查要向保险公司提出书面申请。
　　 三是责任免除。在医疗保险中，要注意责任免除的范围，包括保险单中约定以外的疾病，没有告知的病症史等。根据人寿保险公司列出的条款详细了解责任免除范围。
　　 四是指定医院。住院治疗前，要先了解医院是否为保险公司定点医院，若属于非指定医院需向保险公司提交书面申请，并得到保险公司同意，否则所产生的费用不予给付。
　　 五是保险期限。以医疗保险为例，通常医疗保险时间为1年，在保险期限到达前，保险公司会评估下一保单年度会带来的风险，根据被保险人情况决定是否承保，如果被保险人身体状况不良，保险公司一般会拒绝为其续保。
　　 2．严格遵守告知义务。保险公司要按照《保险法》规定，将投保书中各项条款如实告知客户，与投保人相关的所有事项最好以书面形式告知并保留证据，避免日后理赔时产生纠纷。
　　 （二）增强保险公司的服务意识
　　 1．树立正确的服务理念。保险员工在经营过程中，要树立诚信和热情服务的理念，真正以客户为中心构建服务关系，持续提升服务质量，树立诚信可靠的企业形象。
　　 2．健全内控制度。要健全保险理赔服务规程，实行经理负责制与个人岗位责任制相结合，将客户满意度、结案率、未决赔款纳入考核指标内容，真正做到职责明确、奖罚分明，切实提高服务效率。
　　 3．进一步完善保险理赔机制。发达国家经验表明，引入律师事务所、保险经纪机构、保险评估机构等社会力量介入保险理赔工作，可以建立公平、公正的理赔制度，保证理赔更加科学精准。要坚持对保险理赔人员实施严格的招聘与培训制度，通过制定详细的理赔考核与激励办法激发理赔人员的工作热情。
　　 4．合同条款要通俗准确。制定保险合同时，合同条款要通俗易懂，用词准确，改变以往保险条款晦涩难懂的风格。
　　 （三）进一步完善保险市场的外部运行环境
　　 1．完善法律制度。司法监督与执法检查是化解保险理赔纠纷的有力武器，如果缺少法律依据或执法不严，将会使保险欺诈行为层出不穷，严重损害保险企业的形象和经济效益。因此，要加快《保险法》的修订工作，进一步完善法律制度，加大执法检查，重视司法监督。
　　 2．正确对待舆论监督。要善用舆论使之成为推动人寿保险业持续健康发展的强大动力，让社会监督力量渗透到保险业的各个环节，并对保险企业产生巨大影响。
　　 3．加大社会监督和参与度。为了保证保险理赔环节的公正有效，要通过引进保险经纪机构、公估机构等社会中介组织，共同参与监督保险理赔过程，确保理赔更加科学精准，从而推动我国人寿保险事业的健康发展。