推行长期护理保险助力精准扶贫的思考

【摘要】：我国目前实施的精准健康扶贫主要对象是农村贫困患病人群，而城市的贫困对象尤其是因病致贫，需要长期照护的人群也同样面临着健康扶贫的问题，该人群急需一项针对性的政策来实施城镇健康扶贫。本文通过分析长期护理保险制度与城镇健康扶贫的契合度情况，为城镇健康扶贫的先试先行提供一条新的思路。

【关键词】：城镇人群；精准扶贫；长期护理保险；保障机制

习近平总书记多次在不同场合强调消除贫困、改善民生、实现共同富裕，必须坚定地走精准扶贫之路，要坚持因人因地施策、因贫困原因施策、因贫困类型施策。而疾病是人类的天敌，在我国部分地区，因病致贫、因病返贫的比例甚至超过40%，围绕2020年全面建成小康社会的目标，中共中央国务院于2015年底下发了《关于打赢脱贫攻坚战的决定》，要求各级政府大力实施精准扶贫，对农村人口的健康贫困消除问题给予高度的重视，明确提出要实施健康扶贫工程，有效减轻贫困群众医疗费用负担，全国各地纷纷开展了各种形式的探索，也取得了一定的成效。

一、城镇贫困人群精准扶贫的情况分析

笔者认为依靠现有的医疗救助制度不能完全覆盖贫困患病人群尤其是城镇贫困人群的实际需求，应该推行长期护理保险制度来助力城镇贫困人群的精准扶贫。主要基于以下几点现状：

（一）我国老龄化进程加快

根据联合国的统计标准，在一个国家或地区内，60岁以上的人口占总人口的10%以上或者65岁以上的人口占总人口的7%，就可称人口老龄化。由于我国人口数量的巨大，其持续下降的生育率和平均期望寿命延长共同作用下，老龄化进程远远快于其他国家，由此带来的一系列社会问题比其他国家更为严峻。从国家统计局近期发布的《2015全国1%人口抽样调查主要数据公报》显示我国人口老龄化呈现上升趋势：60岁及以上人口达22182万人，占全国总人口的16.15%，其中失能和半失能人数超过4000万，需要被长期照料看护。城镇化率也持续上升，居住在城镇的人口有76750万人，占比55.88%，同2010年开展的第六次全国人口普查数据相比上升6.20个百分点。目前中国人口已经进入老年型，预计到2040年，65岁及以上老年人口占总人口的比例将超过20%；我国人口老龄化同时伴随高龄化、失能化、空巢化、少子化等问题，尤其大中城市老年空巢家庭已达到70%。

随着年龄增长，老年人由于器官系统功能衰退，不能发挥正常功能，机体抗病能力明显减弱，各种老年病由此而生，如高血压、糖尿病、脑萎缩、冠心病、老年性痴呆等患病率不断提高，同时失能的发生率也相应增加，严重威胁着老年人的健康与生命，更给他们带来极大的痛苦，影响他们的正常生活，因此，需要更多的医疗服务及长期护理，也称长期照料。空巢化、少子化致使老年人一旦出现失能或者半失能，长期护理问题将极大加重家庭的经济负担。尤其是高龄老人，他们的日常生活（衣、食、住、行）都无法自理，需要照顾。为了提高老年人的生活质量，减轻衰老和疾病给他们带来的痛苦，解决“医院不能养、养老院不能医”的问题，必须及早落实老年病防治规划，加大老年病和老年健康问题的防控投入。

（二）现有的医疗保障制度存在“真空地带”

调查显示，因病致贫和因病返贫与社会医疗保险制度、疾病医疗费用、个人自付比例、后期的康复、护理费用、家庭的承受能力等因素有着密切的联系。随着“新医改”的不断深化，我国逐渐形成以基本医疗保险为主体，大病保险和商业健康保险为补充，医疗救助兜底的全民医疗保障体系，建立起科学合理的医药价格形成机制和严格有效的医药卫生监管体制，积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式改革，有效降低了医疗费用中的个人负担比例。但是疾病后期的康复费用、护理费用大部分属于不在医保支付范围和养老险范围的“真空地带”，目前实施的健康扶贫政策以提高范围内报销比例为主，范围外医疗费用大多没有进行补偿，导致一旦出现失能、半失能情况，家庭经济负担将急剧加重。基于上述情况，笔者认为应该积极探索失能失智及老年人群的长期护理问题，以精准扶贫的角度从制度上保障该人群的医疗护理需求。

（三）精准扶贫的目前主焦点在农村

为贯彻落实中央脱贫攻坚部署要求，国家卫生计生委等15个中央有关部门于2016年6月联合下发了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，提出要开展医疗保险和医疗救助脱贫，实施健康扶贫工程，保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，努力防止因病致贫、因病返贫。全文可以看出，健康扶贫的主焦点在农村。但在城镇化、空巢化愈演愈烈的形势下，城镇的贫困人群也在不断的扩大，该人群的贫困主因就是疾病及失能护理导致的经济负担较重，且较大部分人群达不到医疗救助的标准，濒临贫困产生了较大社会矛盾，因此，一项既能够助力城镇人口精准扶贫又符合我国老龄化趋势的“第六险”亟待建立。

二、长期护理保险制度的探索

在国外，尤其是发达的国家，老龄化社会已不是新的问题，长期护理模式发展得比较成熟。早在在20世纪70年代，美国就开发了长期护理保险，日本于1997年12月就制定了《护理保险法》，决定建立护理保险制度，并于2000年4月1日正式开始实施全民长期护理保险计划，该计划是对快速老龄化社会中身体衰弱的老年人的公共护理关注的一项最重要的尝试，其目的是：1、通过充分满足老年人丧失生活能力者的需要，对有限资源进行配置；2、减少护理提供者的负担。

面对我国需要长期医疗护理和生活照护的城镇困难职工和居民这种现状，青岛、上海、吉林长春、北京、江苏南通等地先后进行了多样化的实践探索并积累了一些相对较好的经验。青岛、南通等地通过优化、调整基金支出结构，从职工医保统筹基金、个人账户和居民医保统筹基金中按比例划转资金构成护理保险基金交由商业保险公司承办，用人单位和个人无需另行缴费，从而达到不增加参保对象负担，不增加经办机构编制，增加保障范围的目的，既减轻了城镇贫困人群的家庭经济负担也减轻了医保基金的运行压力，缓解了“因病致贫、因病返贫”的社会矛盾。以青岛为例，2012年以来，护理保险人均床日费用56.2元，只有二、三级医院的1/20，人均床日个人负担4.2元，只有二、三级医院的1/77。此外又促进了当地民营护理机构产业链的快速发展和大量专业护理人员的培养和就业，取得了多赢的效果。

三、长期护理保险与精准扶贫相结合的思路

日前，长期护理保险制度试点在全国范围内正式启动，包括上海、广州、青岛、承德等15个城市，被纳入了首批试点。按照人社部试点《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》的要求，长期护理保险主要覆盖职工基本医保的参保人群，以长期失能的参保人群为主，重点解决重度失能人员的基本生活照料、医疗护理所需的费用。长期护理保险制度的建立符合习近平总书记因人因地施策、因贫困原因施策、因贫困类型施策的治理贫困的思路，能够切实有效的对城镇贫困人口以及失能失智人群的提供针对性的保障。长期护理保险从前期的探索发现还存在护理费用偏高、享受待遇人群不断增多，参保面不广、财政压力大、专业护理机构不足等问题，笔者认为可以通过以下措施来不断完善：

（一）加大宣传力度，增强民众意识

推行长期护理保险，增强民众意识十分重要。受几千年传统文化的影响，人们的长期护理保险不太了解，意识不强，甚至对长期护理的认知度有偏见。大都数人还是想通过存款、养老金等方式筹备资金以支付长期护理费用。因此，必须提高和加强老年人及其子女的保险意识。让人们意识到接受长期护理保险与传统观念并不矛盾。老年人的子女把老年人送到护理机构也并不是不孝的表现。恰恰相反，给老年人选择一个资质好、负责任的护理机构是为了给老年人提供更好、更专业的护理，老年人的身心也会得到更好的放松，是老年人真正地安度晚年。

（二）社会救助与商业保险相结合

通过引入商业保险机构积极参与经办管理，引导发挥社会救助、商业保险、慈善事业等有益补充，满足多样化、多层次的长期护理保障需求。近几年城乡居民大病保险的商业化运作的实践证明：商业保险公司尤其是大型商业保险公司有专业能力、有医学专业人员、有健全的服务网络和配套设施来做好相关民生医疗类政策性险种，为广大参保人提供更加高效、专业和优质的服务，切实缓解社会矛盾。

（三）不断完善护理机构及护理人员队伍

长期护理是指在一个相当长的时期内，在病人家中或专业机构中向其提供的，包括医疗护理、住宿、社交、饮食、交通等一切护理服务。推行和发展长期护理保险，其中一个重要的前提条件就是要完善护理机构和配备护理人员，也就是要有一定数量的护理机构和培训高素质的护理人员。在美国，提供护理的主要机构是安养院，即帮助伤残者恢复日常生活技能和为被护理者提供一系列日常生活服务的专门机构。在安养院被护理者应支付一定的费用，购买一个护理床位，继而享受长期护理服务。我国可借鉴美国的做法，设立一些大型的营利性护理机构，护理机构类型可多样化，如疗养院、安养院、成人日托中心、辅助生活所等，护理服务的项目和费用可根据受护理者自已的需要和经济能力选择入住。完善护理人员队伍也是关键的一个环节，护理人员应包括专业的护师、护士、护工。目前要解决的是护理人员的缺乏和认为低层次的护理人员不需要培训的偏见问题。因此，必须充分认识护理人员素质的重要性，加强护理人员的教育培养，明确护理人员护理等级，才能使护理人员分工明确、各司其职，从而提高工作效率。此外，应提高护理人员的待遇，形成一支有组织、规范化的队伍。

（四）差异化方案设计

通过从顶层设计扩大参保面，制定合理的保险费率，达到分散风险，减轻基金的运行压力和降低个人缴费水平。例如：实行差异化的报销比例和护理方式，提高符合城镇贫困人群的长期护理报销待遇，减少因病返贫的问题。

（五）大力发展医养结合卫生服务站

以城区居委会为单位，在人口比较密集的地方按照“资源整合、公办托管、购买服务”的原则规划设置社区医养结合卫生服务站，采取公立医院、社区卫生服务中心延伸举办，以及具备条件的个体医疗诊所和闲置医疗资源转型等方式设立。整合养老康复项目资源，将医养结合服务与民政部门的老年人日间照料、残联的残疾人康复等养老康复项目结合，对服务点的对象实施定向诊疗、体检、康复等服务。整合原社区卫生服务站资源，将符合条件的社区卫生服务站改造提升为医养结合卫生服务站，实现了基本医疗、基本公共卫生服务的延续和养老服务的延伸发展。并通过降低养老机构的准入门槛以及分级诊疗等措施，引导参保人小病和养老护理均能够通过社区卫生服务站来解决，从而更加利民、便民。另一方面带动民营卫生服务站的跨越式发展，形成新的产业链，推动大量护理护工人员的就业。

（六）强化信息化管理

长期护理保险应与当地的基本医疗保险信息系统对接，或者直接加设模块等方式，实现一站式即时结算功能，以及通过护工手机定位、在线护理服务评价体系建立等方式，在减轻经济负担的同时又能加强对定点医疗养老机构的实时风险管理。

（七）借鉴国外经验，制定我国模式

推行长期护理保险应借鉴国外发达国家长期护理保险的成功经验，制定适合我国国情的长期护理保险模式。保险的大数法则原理同样适用于长期护理保险，通过逐步建立城乡居民一体化的长期护理保险制度，全方位覆盖城乡居民和城镇职工，达到全面防贫，治贫、脱贫的目的。推行长期护理保险应该坚持社-商合作，发挥商业保险公司的优势，多样化提供保险产品和增值服务，助力城镇贫困人群精准扶贫，来应对人口老龄化挑战，为2020年全面建成小康社会，实现中华民族伟大“中国梦”奠定坚实的基础。