关于商业健康保险参与社会基本医疗保险的思考----以福建省职工大病补充保险为例

 【摘 要】：随着我国社会医疗保障体系的完善，“广覆盖，低保障”的基本医疗保险与“低覆盖，高保障”的商业健康保险之间的互动不断加强；二者的联动存在筹资机制不健全，投保资金难以为继、风险管控能力不足、医疗保障程度不一，保障模式与实际疾病负担不相匹配等问题,应引入职工个人账户结余与重大疾病保险有效衔接制度、加大风险管控力度、建立按照个人疾病负担水平确定的补偿标准、打造健康服务新理念等措施，促进商业健康保险参与基本医疗保险的可持续性。

【关键词】：基本医疗保险  商业保险  大病补充医疗保险

商业健康保险和社会基本医疗保险是我国医疗保障体系的两大重要支柱，两者间协调合作发展对于推进我国医疗卫生体制改革至关重要。2014年8月10日，国务院在《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》第二条“构筑保险民生保障网，完善多层次社会保障体系”中指明我国保障体系应“发展多样化健康保险服务”的努力方向，鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品。随后，10月27日，国务院办公厅下发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，明确提出“着力实现基本医疗保险和商业健康保险的有机衔接”的要求。同年的12月12日，福建省人民政府在《关于加快发展现代保险服务业十二条措施的通知》第三条“支持发展商业健康保险”中指出：积极发挥商业保险在深化医改中的作用，大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险。因此，探讨两者间加大衔接与合作的力度，在实务中进一步推进商业健康保险与基本医疗保险的联动互动，具有重大现实意义。

一、加大商业健康保险与基本医疗保险联动力度的必要性

在多层次的社会保障体系中，基本医疗保险制度定位侧重于“广覆盖，低保障”，主要体现社会公平；商业健康保险则定位满足民众较高层次健康保障的需求，助力“基本医疗保险”，弥补社会医疗保险保障的不足，充实和完善整个医疗保障体系。当代社会保障体系发展的实践表明:商业健康保险与社会医疗保障制度之间，一旦呈现不同且多层次组合形式,充分展示其间互制互动、相互促进的特质关系，才能随社会政治、经济状况的变化，共同有质且高效地服务于现代社会。我们的医疗保障体系正处于发展阶段，社会医疗保障体系效率还比较低，这就进一步突出了商业健康保险在社会医疗保障体系构建中的重要作用。我国当前正努力构建覆盖全民的社会保障体系，社会保险的运营、管理、监督能力必然要面临压力和挑战。笔者认为,商业健康保险积极参与基本医疗保险制度的必要性表现在以下几个方面。

（一）居民健康保障需求的日益增长并呈多样化趋势

一方面，因基本医疗保险设三大目录（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准），有封顶线偏低、支付比例偏低、医疗项目与可使用药品偏少等短板，参保人受保障范围、保障水平等多项制约，居民保障需求日益增长与基本医疗保险“保基本、低水平”之定位矛盾日显突出，急切需要商业健康保险的积极介入，从而满足全社会对健康保险增长的需求；另一方面，随着生活水平提高，人们对健康保障的需求更显个性化、高端化的特征，不同年龄、不同职业、不同地域、不同收入水平的人群对于健康保障的需求也不尽相同,这就需要商业健康保险公司开发灵活多样的保险产品，以满足全社会对健康保障多样化的需求,使商业健康保险确实成为基本医疗保险的有力补充。

（二） 医疗费用呈持续上涨趋势，基本医疗保障体系的运行压力与时俱增

医疗费用不断上涨原因，除了人口老龄化、医疗技术进步等不可逆转的因素外，医疗成本控制不力、医疗资源浪费等非合理因素，也促成基本医疗保险统筹资金支出逐年增加，基金收支平衡日显困难，基金池的扩张则更显艰辛。商业健康保险公司与政府基本医疗保险机构相比，突出的优势就在于拥有较为成熟的医疗风险管理与控制技术和更为强烈的管控动机。因此,可以将商业健康保险的风险管控机制引入基本医疗保险领域，充分发挥商业健康保险的技术、服务、人才和管理优势，以期对医疗费用的上涨和医疗资源的滥用发挥遏制作用。

（三）节约管理成本，提高管理效率

我国社会基本医疗保险基本覆盖了全体国民，这就需要遍布于全国的网络系统和服务人员。这样，在多年运行之后，不可避免地暴露出服务成本高企,运作效率偏低等固有缺陷。由于我国人口基数很大，政府承办基本医疗保险的压力较大，人均管理参保人员数8125(2013年)。该数值如此之大，说明基本医疗保险的服务的质量和服务效率可能不尽人意，从而影响基本医疗保险制度有效、可持续的运行。因此，进一步有效地引入社会力量，主要是商业健康保险参与基本医疗保险服务，借助商业保险公司网点和人员开展基本医疗保险经办服务，从而节约管理成本，提高管理效率，这已成为健全我国健康医疗保障体系的关键点。

(四)完善保险市场和提高保险公司经营能力的需要

2014年，我国商业健康保险保费收入虽高达1587亿元，但其在我国保险总保费中占比仅为8%，远低于美国40%的水平；健康险的人均保费也只有区区116元，远低于美国的1.68万元。在赔付数据方面，中国商业健康保险赔付支出在医疗卫生总费用中仅占1.3%，而在德国、加拿大、法国等发达国家，商业健康保险赔付支出在医疗卫生总费用中所占的比例平均都在10%以上，美国商业健康保险占社会医疗费用总支出的比例更高达37%。这反映出我国保险市场结构不合理，商业健康保险的专业人才缺乏、精算所需数据库容量有限、险种创新不足。对此，在未来保险市场发展过程，应不断提高商业健康保险保费占比，形成合理保险险种结构，完善保险市场。同时，借助医疗制度改革和经办基本医疗保险的机会，商业健康保险通过加强专业队伍建设，加强与地方政府、社保部门、医疗机构的协调与合作，建立长期的数据共享和更新机制，完善精算上定价所需的数据库，进一步开发多样化的健康险，最终提高保险公司经营能力与效益。

二、福建省职工大病补充医疗保险运行情况分析

我省商业健康保险参与基本医疗保险制度设计的模式大体上有四种；第一，职工在参加城镇职工基本医疗保险的基础上参加大病补充医疗保险，由医疗保险管理中心统一向商业保险公司办理，保险费由个人账户和统筹基金共同负担；第二， 商业保险机构参与新型农村合作医疗保险经办各类医疗保障管理服务，收取管理费；第三， 在居民医疗保险中引入大病商业补充医疗保险，保险费由政府和个人共同负担；第四，在城镇职工基本医疗保险中，福建省部分基本医疗保险统筹区允许参保人在个人账户余额超过某水平下，可以用超过的余额购买与职工基本医疗保险相衔接的商业补充医疗保险。由于后三模式实施时间较短，且无较为完整的相关统计数据，本课题重点讨论第一种设计模式的运行情况。

福建省各统筹区职工基本医疗保险经办部门通过社会公开招标向商业保险公司购买大额医疗保障服务（除莆田外），完全符合“政府主导、商业化运作”的原则精神。这类补充医疗保险设计模式的核心内容是：在原有的基本医疗保险基础上，以“集体参保”方式，由个人账户和统筹基金共同出资，购买职工补充医疗保险，让出险超出基本医疗保险封顶线的那部分医疗费用，通过商业保险运作来消化。

请看表1《福建省各地区商业医疗保险状况表》:

我们现在对上表作简单地分析。

从市场占有来看，绝大多数统筹区大病补充医疗保险由中国人民财产保险股份有限公司承保；福州和省本级两个统筹区则由中国人民健康保险股份有限公司承保；厦门统筹区由中国平安养老保险股份有限公司承保。从个人年缴保险费数额来看，年缴费介于79-132元之间。在保险费的来源方面，以个人账户出资为主的统筹区包括福州、泉州、宁德和南平，以统筹基金出资为主的统筹区有厦门、省本级、龙岩和莆田；个人账户与统筹基金出资持平的统筹区只有三明一地。从医疗保障程度上看，无论是保险金额还是报销比例，厦门最高，莆田次之，主要是因为这两统筹区退休人员数与在职人员数之比分别为1:12.64和1:4.48（2012年），负担相对较轻，龙岩和宁德统筹区的补充保险费缴交额排在全省各市中列前两位，但保险金额却都排在最后，这主要有两个方面的原因：其一，这两个统筹区的退休人员数与在职人员数之比，2012年仅分别为1:2.92（龙岩）和1:2.64（宁德），负担相对较重：合理和有效的基本医疗保险供养比例一般在1:3.5之下。这表明，退休人员所占的比例较高，退休人员医疗费用支出也较高，从而导致保险费较高；其二，这两个统筹区的基本医疗保险统筹基金最高支付限额（即补充医疗保险起付线）较低，仅为6.2万元（龙岩）和6.8万元（宁德），而根据医疗费用分布情况，补充医疗保险起付线越低，越多参保人员的医疗费用支出进入补充医疗保险支付范围，导致支付的保险金越高。从收支平衡状况来看，出现亏损的有福州和宁德两个统筹区，基本持平的有南平和莆田两个统筹区，其它统筹区则收大于支，其中厦门统筹区盈余最多。

三、福建省职工大病补充医疗保险中存在的主要问题

（一）主要模式缴费能力的可持续性得不到保证

要实施基本医疗保险补充保险实行个人账户和统筹基金共同缴费模式，有一项重要的前提,那就是: 统筹基金有结余且处于递增状态。如果结余为零或不足够大，其操作的可持续性就会受影响。如南平统筹区从2010年起每年统筹基金的支出一直大于收入，连续多年当期结余为负；宁德统筹区从2011年起当期结余为负，且承保大病补充医疗保险的商业保险公司出现亏损，影响商业健康保险公司参与积极性，从而影响商业健康保险参与基本医疗保险的持续性；另一方面，有当期结余的统筹区的基本医疗保障水平可能会逐年提高，造成在筹资标准不变下结余的递减，这时,再从医保统筹基金中划拨资金购买补充医疗保险，既可能出现基本医疗保险的保障程度得不到稳步提升的状况，又可能使购买大病补充医疗保险的资金难以为继，顾此失彼。如2013年龙岩、南平、宁德三个统筹区基本医疗保险统筹基金支付封顶线分别仅为6.2万元、6.2万元、6.8万元，加上由于基本医疗保险目录和报销比例的限制，实际报销比例偏低。第三，缺乏沟通机制。保险公司与基本医疗保险定点医疗机构、政府基本医疗保险管理机构没有共用的信息系统, 保险人对承保人群的健康状况、医院方的医疗费用支出、基本医疗保险政策的调整都很难把握, 处于严重的信息不对称状况。这也就影响了商业健康保险参与基本医疗保险的可持续性。

所以，为保证商业健康保险参与基本医疗保险的可持续性，必须首先解决未来保障的筹资可持续性的问题。

（二）存在风险控制的漏洞

商业健康保险与基本医疗保险的配合互动，一方面有助于参保人医疗保障水平的提高，释放并刺激人们对医疗的有效需求，另一方面却可能引发道德风险，出现过度医疗、骗保等现象，从而无谓耗费有限且可贵的医疗资源。

目前，我国商业健康保险的业务规模还比较有限，从业人员的整体素质偏低,对参保人员身体健康风险的管控能力尚显不足。主要表现在以下几个方面：

首先，出于业务考核等多重原因，承保商的风险控制意识受到影响, 一味追求保费收入和业务规模、忽视了风险控制；其次, 经营重疾险以及长期健康险经验不足：重疾险在我国引入不到20年，数据与多方面的信息积累还十分欠缺,加上精算技术仍不成熟，难以确定合理准确的费率。第三，由于前文提及到的“保险公司与基本医疗保险定点医疗机构、政府基本医疗保险管理机构没有共用的信息系统与沟通机制”等原因，使作为承保商的商业保险公司在风险防范的过程中处于极为被动的地位。

（三）各统筹区补充医疗保险保障程度区别较大

从表1还可看出，福建省多个统筹区补充医疗保险虽然都是由中国人民财产保险股份有限公司承保，保险费绝对金额相差不大，但各地补充医疗保险的保障程度却相差较大。这主要是归因于各统筹区域参保人员的结构不均衡以及基本医疗保险保障水平的高低不一。固然,这种现象有一定的合理性，但分统筹区的承保方式，既造成保险公司管理成本的增加，造成因被保险人数达不到大数级别，使承保风险过于集中在一个区域而无法得以有效分散，同时又导致基本医疗保险管理部门议价定价能力受限。

（四）保障与个人实际疾病负担水平无关

在补充医疗保险中，保险公司提供的保障范围仅限基本医疗保障费用超过起付线后在基本医疗保险目录内的医疗费用，基本医疗保险目录内自负部分、报销比例之外部分和基本医疗保险目录外部分的医疗费用均无法报销，也正是导致“看病贵”,甚至是因病“返貧”的主要原因之一。设医疗目录、设起付线、设封顶线这三项规定的施行，未考虑个人实际医疗费用支出，对于高收入的家庭而言，个人实际医疗费用支出占家庭收入比例较低，多层次的保障无形中提高其医疗待遇，又可能诱发过度治疗之类的道德风险；对于中低收入的家庭，虽有多层次保障，但仍有可能出现个人实际医疗费用支出占家庭收入的比例过高，甚至超过40%，形成灾难性的支出，出现保障不足之局面，甚至导致中断治疗，而有悖于我们设立社会保障制度的初衷。

四、政策与建议

（一）建立商业健康保险参与基本医疗保险的可持续筹资机制

在职工医疗保险中，由管理部门出台相关政策，引导建立个人账户结余与重大疾病保险有效衔接的制度，充分利用个人账户购买商业保险产品。笔者认为，有两种方式可供选择：其一，由医疗保险管理部门统一采购费用较低廉的消费型重疾险；其二，对个人账户结余达到某个水平后，允许超过部分的个人账户结余由参保人自行购买健康险。后一种方式虽然在全国部分地区已经启动试点，但依然有诸多待完善之处。例如，允许购买健康险时个人账户余额所要达到水平如何设定：余额水平确定的方式上是采取定额方式、还是社会平均工资的一定比例方式；余额的界定是按被保险人个人账户余额、还是按参保家庭个人账户总余额。此外，对个人账户所购买的健康险应如何限制：是否限制在指定保险公司的相应健康险、是否限制所购买健康险被保险人为本人。总之，通过该手段，首先提高个人账户资金的利用效率，其次，减少统筹基金支出风险；另一方面，培育个人投保商业险的意识，改变医疗费用主要依靠政府买单的观念，使统筹基金更多地用以提高基本医疗保险的保障水平，从根本上改变目前基本医疗保障水平偏低的状况并促进个人保险的意识的逐步成熟与提高。

（二）加强风险管理

为加强商业健康保险的健康风险控制能力,保险公司要建立百年经营的长久发展理念, 引进专业人才, 重视健康险业务精算技术，精确地厘定费率，并在坚持原则的基础上灵活地加以应用。其次，尽快建立有效的信息交流机制，确保相关方信息沟通, 在加强风险管控的同时降低获取信息的成本。保险公司建立定点医院驻院代表制度，加强医疗费用审核，严格剔除非医疗保险赔付费用，建立并完善大额理赔客户的医疗全程管理机制。

另一方面加强医院管理，推进公立医院改革， 积极探索重大疾病的单病种限价。药价虚高、过度治疗等现象，只会提高百姓的医疗费用，滥用基本医疗保险基金，降低保险保障的力度和水平，又威胁基本医疗保险基金的安全，应得到有效制止。

（三）提高基本医疗保险统筹层次

提高基本医疗保险统筹层次对社会,对商业保险公司都具有引人注目的经济效益与现实意义。实现省级统筹，对于商业保险公司参与大病补充医疗保险而言，一方面，通过一次性招标谈判，可以有效降低管理成本；另一方面，通过省级统筹，大病补充医疗保险参保人数会进一步扩大。在大数定律支配下，保险公司所面临的不确定性就会减小。随着精算厘定费率精确度的提升，经营风险也在缩小，商业健康保险参与基本医疗保险的可持续性就能得以提高。

（四）按照个人疾病负担水平确定补偿标准

在重大疾病保险中，应渐进式地实现“按照个人实际支付的医疗费用（自付部分）来确定补偿标准”的目标，提高参保人实际报销比例，以提高保障水平，而非当前偏重于超统筹基金限额之后及目录内医疗费用的补偿。江苏太仓市在补充医疗保险方面做了重大探索：按照每人每年50元，从基本医疗保险统筹基金中直接筹资建立，委托商业保险公司承保，为个人自负医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿（自付1万元以上的费用分段结报，比例为53%-82%，如1万-2万元部分报销53%，3万-4万元报销58%，50万元或以上可报销82%，不封顶）。如获取成功经验,应加紧推广。

（五）其他建议

1. 加大对企业和个人购买商业险的税收支持

我国已经出台多项商业险的税收支持政策，如商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定可以免征营业税；企业为其职工购买补充医疗保险费，在职工工资总额一定标准内的部分可以在应纳税所得额时准予扣除。除此之外，今后还应不断加大税收支持力度，如在免征营业税中可以扩大险种范围（从大病保险扩大到健康保险领域），从而进一步有效降低企业的保费负担。企业为职工购买此类保险的费用，可在应纳税所得额中扣减的标准或比例还要适当提高；税收优惠应扩展到个人购买健康险。此外，还要努力提高参保人员保障与风险防范意识，以减少政府支出。

2. 商业保险公司通过与基本医疗保险的合作积级打造健康服务品牌

商业保险公司具有主打健康管理服务的优势，可以顺势而上，开发与大病保险相衔接的商业健康保险产品，开发个性化健康保险产品，开展健康管理服务，满足参保群体多层次、多样化的健康保障和服务需求。

改变传统基本医疗保险中预防与治疗相互割裂只负担医疗费用报销的单一做法。健康管理服务是专业健康保险公司的特色招牌，保险公司应该将单纯的事后理赔转变为全过程的健康管理服务，增加商业保险公司与被保险人之间的紧密度、亲和度，让健康服务引领健康管理，通过为客户建立全面的健康管理服务体系，包括个人健康管理档案、日常保健方案、专家预约、全程导医导诊、专家二次诊断服务、生活方式管理等方式，努力实现“未病先防，既病早治，已病防变”的服务创新。通过健康管理服务，降低重大疾病发病率，提高健康保险的盈利能力。

据国外统计数据，保险公司每投入1元用于健康管理，就可以节省约4.5元的医疗费用，健康管理服务成为该险种“保本微利”的增效手段。商业健康保险与基本医疗保险的联动互动能大大提高保险保障资金利用效率，有利于促进基本医疗保险的经办效率，提高其经济效益与社会效益，从而进一步发挥商业保险在多层次健康医疗保障体系中的重要作用。