从一起拒赔案例浅析产险保险欺诈的防范

【摘要】近年来随着国民经济的快速发展，国民保险意识逐步提高，保险行业得到了长足发展。与此同时，保险欺诈逐步增加，案件形式多样，扰乱了正常的保险市场秩序。加大反保险欺诈的力度、严控理赔风险，对于维护广大保险消费者的合法权益，促进保险市场的良性健康发展都具有重要意义。本文拟从一起机动车保险拒赔案例展开、分析拓展，结合理赔实际情况，从保险行业内部、法治、社会外部三个层面分析产险理赔欺诈出现的原因，并提出解决策略。

【关键词】保险欺诈 防范

一、案件基本情况

2013年11月30日11时，被保险人罗某向保险公司报案称：2013年11月29日其本人驾驶闽FXXXX号轻型厢式货车在北城新二院后门倒车时碰撞到车后搀扶货物的林某，造成林某受伤。事发后，林某便送往市第二医院急诊，后转市中医院治疗。经诊断：事故造成林某右手无名指双侧指固有动脉，神经及深浅屈指肌腱断裂，右中指双侧指固有动脉、神经及深浅屈指股分断裂；右中、环指近节指骨粉碎性骨折；右中指伸指肌腱断裂。而后，罗某于事发后次日即2013年11月30日向保险公司和交警报案。事后交警作出《道路交通事故认定书》，认定罗某负事故全部责任，林某不负责任。

（一）、案件疑点与调查

保险公司接到罗某报案后，对案件材料进行了初审，对案情进行了梳理，发现了事故疑点，并进行了调查、落实。

1、事故时间：从案情表面来看，本案为普通的人伤事故，并不存在特殊情况，但当事人在事发第二天才报案，有悖常理，也违反了交通法规定的交通事故需及时报案的规定。

2、事故性质：保险公司立即前往收治伤者的医院调查，经审核伤者病历体现林某受伤的地点在家中，原因为“机器夹伤”。另从受伤部位与交通事故的关联性来看：从受伤的部位以及其在医院的诊断病情（右手无名指双侧指固有动脉，神经及深浅屈指肌腱断裂，右中指双侧指固有动脉、神经及深浅屈指股分断裂；右中、环指近节指骨粉碎性骨折；右中指伸指肌腱断裂）分析来看，不大可能是交通事故所致，且其身体其他部位均无大碍，不合常理！

3、伤者与被保险人的关系：保险公司经多方外围调查得知，伤者与被保险人系雇佣关系。

（二）、案件处理进程

保险公司结合内部及外围调查的关联证据，以“本次事故非交通事故”为由，向被保险人发出了《拒赔通知书》。2014年7月9日，被保险人向法院提出诉讼请求，要求保险公司支付赔款。保险公司接到起诉通知书后，积极应诉，主要采取下列主要措施：

1、将前期调查收集的证据情况如实举证至法院。

2、将案件疑点情况整理成书面材料向经侦部门报案备案侦查。

3、对于无法收集的证据向法院申请调查取证，延期审理案件。

4、尝试通过业务渠道，由业务员向被保险人阐明本案的相关厉害关系。

（三）、案件审理结果

案件经法院调查、审理，认定林某受伤系装卸发电机时所致，本起事故不属于交通事故，亦不属于保险事故。最终判决原告败诉，驳回原告的诉讼请求。

（四）、案例分析与思考

本案最终判决被保险人败诉，保险公司拒赔成功。但由于未有充足和直接证据证明被保险人等存在保险欺诈，因此未受到进一步的调查与处罚。综合整个案件过程，结合伤者受伤原因以及伤者与被保险人之间的关系，本案的道德风险极高，不排除被保险人与伤者等人联合将其他事故谎报成交通事故，而后欲套用机动车交通责任事故强制险向保险公司索赔。保险公司在这起案件中能拒赔成功，得益于发现案件疑点后，大胆假设，主动出击，固化证据，从报案现场查勘、医院查勘、走访调查、协调相关部门调查，积极应诉等，从而取得案件处理的主动权，不失为处理疑似欺诈案件的一个典型案例。结合本案，下面重点谈谈保险欺诈的成因以及风险把控措施。

二、保险欺诈的成因分析

保险欺诈是指投保人、被保险人或收益人以骗取保险金为目的、以虚构保险标的、编造保险事故或保险事故发生原因、夸大损失层度、故意制造保险事故等手段、致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为。保险欺诈产生的原因可以从以下几个层面来分析。

（一）、保险行业内部原因

1、行业竞争激烈，且保险公司大多数重业务发展、轻质量管理，以致在承保环节就把关不严，盲目承保，对于投保方的不合理诉求加以迁就，缺乏对保险标的的风险评估，缺乏严格的核保制度。

2、事故现场查勘不及时、不到位，理赔审核过分依赖其他部门单证证明、过分依靠书证审查，缺乏多样性调查方法与手段。

3、部分保险从业人员素质相对较低，理赔人员的专业能力薄弱，少数从业人员没有良好的职业操守。

4、保险公司之间、保险行业与其他部门之间信息共享不足。

（二）、法律原因

目前我国涉及保险诈骗的法律规定仅有保险法第176条和刑法第198条的规定。其中保险法第176条仅规定投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，依法给予行政处罚，对于如何行政处罚、哪个部门进行判定、处罚措施等均无明确规定，且法律并无赋予保险公司调查取证的公权力，因而对于保险欺诈更缺乏针对性。

近年来，保险诈骗的行为与手段不断翻新变化 如：虚高伤残等级，小伤大养、以伤养病，抬高后续治疗费用，肆意拉长误工时间等；有的被保险人伙同他人与医院共谋，提供虚假证明、套用或修改他人信息骗取赔款。对于这些新出现的保险诈骗的方式如何定性，处罚，均无从适用，导致出现真空，而综合性的反保险欺诈法律还没被列入立法日程。

（三）、社会原因

1、对保险真正内涵认识的不足。保险业在国民经济中承担风险、补偿损失的特殊职能，导致人们容易产生误解，认为任何损失都应该由保险公司买单，进而忽视保险合同的严肃性。忽视保险合同的免责事宜，对于保险公司的合理拒赔，容易产生“投保易，理赔难”的错误认识。近几年全社会都提倡提升保险服务、保护保险消费者的合法权益，不少人正是利用保险公司怕投诉、采取各种手段投诉施压到保险公司、保险行业以及保险监管部门，甚至利用吵闹、信访等方式、企图阻碍保险公司对于可疑案件的查勘调查以及正常的拒赔。

2、保险欺诈未引入公民的社会信用体系当中。保险消费者对于保险欺诈的行为表现较大理解与宽容态度，而保险公司对于保险欺诈行为也是大多采取息事宁人，对于未给公司造成的重大损失或者恶劣影响的，往往未进一步的追究，也间接对于保险欺诈的出现起到了纵容的作用，因此一套完善的社会信用制度亟待建立。

3、理赔评估尚存在缺陷。有关部门对于事故性质、责任认定、财产损失判定以及人员受伤的伤残评定等方面，不够严谨、客观、公正，也在一定程度上给保险欺诈提供了可乘之机。

4、非法的“保险索赔代理”的存在。近几年代理保险理赔的“二哥”、“诉讼黄牛”等非法中介日益增多、扩大。这类代理伤者或者死者家属索赔的黄牛经常集聚在交警、司法部门和医院所在地，以所谓高额赔付为诱饵代为索赔，争抢保险索赔代理业务，同时以虚造索赔材料证据，将农村户口变可视为城镇户口等手段，肆意哄抬索赔金额，已经严重扰乱社会秩序和侵害保险公司的利益。

此外，在产险车险经营中，涉及交通事故人伤时，往往会出现当事人暗中私自达成一致，而交警等部门配合确认事故责任，机动车驾驶方采取多承担事故责任，进而将更多的本不该保险公司承担的赔偿责任转嫁给保险公司。这种让保险公司无辜“买单”的方式，在某种程度来说也是保险欺诈的新花样，严重影响保险公司的合法权益。

三、保险欺诈的防范策略探讨

笔者认为，下药需对症，基于以上分析保险欺诈产生的原因，为有效遏制保险欺诈行为，提高产险理赔风险把控能力，有必要从多个角度多方面进行完善规范：

（一）、加强保险公司内部管理，提高理赔风险管控能力。

1、规范承保业务口径，提高承保质量。

基层经营单位为抢夺市场份额，置监管、行业规则以及公司内部规定于不顾，采取粗放型经营，缺乏科学的核保技术，缺乏风险评估，一味追求保费增加而漠视业务质量和风险识别，这都为保险欺诈埋下隐患。加强风险评估，规范承保，有利于从源头把关，增加发现欺诈的概率，保险公司承保环节坚持“验标承保”，谨防“病从口入”，并切实加强保险单证的管理以及风险理赔提示，做好保险承保时对于保险责任免除等事宜的明确告知和提示义务。

2、严格执行保险报案接案查勘调查程序。

理赔是保险公司执行保险合同，履行保险义务，承担保险责任的具体体现。而接报案查勘则是保险公司进行理赔的关键。现实当中，往往存在“轻查勘、重定损”的工作现象。客户发生保险事故后，出险报案，不去现场查勘，或查勘不及时，往往给欺诈者在时间和空间上留有充分的作案机会。从笔者多年的保险理赔实务经验发现，现实中的保险公司在理赔环节，核损、核价，核赔等审核过程中过分依赖其他部门单证证明。而这些部门并非事故关系方，也并非事故责任的最终承担者，因此难免存在乱开、虚开证明、假开证明的现象。笔者认为，与其依靠书证审查，还不如通过不同手段和渠道，直接介入案件调查，加大核实力度，确保理赔风险进一步可控。前述案例保险公司之所以拒赔成功，正是由于不依靠交通部门的证明，大胆假设，通过自身力量加大调查力度而发现案件疑点，恰恰能证明保险理赔调查的重要性以及不能过分依靠事故证明。

3、提高保险从业人员尤其是理赔人员的素质，同时加强从业人员的管理与职业道德管束。

首先，建立一支精干、高效的从业队伍是保险公司宝贵的人力资本，是遏制保险欺诈的重要保证。由于人力资本是个缓慢的积累过程，现实实务操作中，保险公司可采取聘请外部相应专业的专家组成讲师团，定期对保险从业人员进行培训再教育，另外保险公司对于专业性较强的调查与定损，也可采取外包专门的公司进行，比如公估机构、专业调查公司等。

其次，加强保险从业人员自我行为约束与职业道德修养是抵制外部侵袭腐败的内部保证。保险公司应内部制定相应的理赔人员行为操作守则，并把保险理赔人员的职业道德建设，当做一项十分重要的工作和考核工具来抓。

4、建立理赔案件的追踪调查制度。

日常工作中，保险公司工作人员发现某些案件存在欺诈的嫌疑，但经过一番调查无法获得确凿证据，迫于结案时间较长而无奈结案，最终疑点也不了了之。岂不知，往往对于类似案件，如果确实存在保险欺诈，而保险欺诈人又顺利诈取了保险金的，他们经常就会放松警惕，甚至连续作案。如果保险公司建立完善的案件追踪调查制度，建立了欺诈或疑似欺诈案件的档案库，相信在今后的理赔案例中，通过被保险人身份比对、电话号码刷选等，会发现更多的疑点信息，从而做实欺诈案件，达到震慑犯罪嫌疑人的目的。

（二）完善立法、加强监管，增强保险反欺诈合作，建立保险欺诈信息共享平台。

1、完善法律规定，加强执法，提供良好的法律制度保障和环境。

目前关于保险欺诈的规定主要体现在上述保险法第176条和刑法第198条的规定。但是保险法第176条仅规定投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，依法给予行政处罚，但对于如何行政处罚、哪个部门进行判定、处罚措施等均无明确规定。建议应出台相关反保险欺诈实施条例细则，进一步明确保险欺诈的相关处罚机关以及措施。另外完善刑法规定，加强刑事打击力度。现实中，保险欺诈往往是由公安机关的经侦部门受理立案调查，但是在具体实施当中，由于没有明确的保险欺诈立案标准和程序，经侦部门真正受理立案的并不多，因此还需加大保险欺诈的立案侦查力度。

2、加强保险监管，严格公民代诉资格审查，适时推出黑名单制度。

近年来，部分法律从业人员利用其掌握的知识和经验，买断案件包揽诉讼，为谋取私利知法犯法，严重损害保险消费者及行业利益，扰乱保险市场秩序，挑战法律正义的底线。各级法院应严格审查公民代理诉讼资格以及委托授权情况，对存在不法行为的律师和代理人，一经查实，应从重追究责任。应建立律师队伍黑名单制度，并进行信息公示共享，使违法者寸步难行，肃清律师队伍。

3、规范保险诉讼案件诉讼庭审规则与程序。

应充分保障保险机构参加庭审的各项权利，对于实务当中出现的部分司法鉴定机构或人员违规违法执业，部分司法鉴定机构或人员存在资质瑕疵，或滥用职权和《道路交通事故受伤人伤残评定》附录A条款，肆意抬高伤残等级，甚至有鉴定人指导伪造相关病史材料，欺骗保险公司或法官，骗取保险赔款的行为要加大惩治力度，如：吊销营业执照、执业资格、列入行业黑名单，情节严重者追究刑事责任。同时，司法鉴定机构要坚持司法鉴定中立原则，履行司法鉴定通知义务，鉴定时，应当书面通知相关保险机构在鉴定时到场，并将履行通知义务的证明材料和保险机构人员到场记录存档。

4、加强保险反欺诈合作，建立保险欺诈信息共享平台。

   目前，我国保险公司反保险欺诈工作仍处于起步和单兵作战状态，这种各自为政的状态既给了保险欺诈者以可乘之机，又浪费了大量的信息资源，因此保险公司之间应当加强反欺诈合作，联合调查欺诈案件。同时建立地区性或全国性保险业欺诈信息共享平台，实现全国范围内保险欺诈案件以及投保方黑名单信息共享。

（三）、加强诚信教育和反欺诈宣传，建立个人信用机制。

法律和信誉是维持市场有序运行的两个基本机制。依法治国，法律的重要性已深入人心，但对于信誉，诚信的重要性认识还远远不够，而诚信也是维持交易秩序的重要保证。一旦保险欺诈计入个人诚信档案，将大大减少欺诈行为的发生。加大公民诚信意识的教育，扩大反保险欺诈的宣传，完善个人信用机制，将个人信用录入到身份证信息中，加以评级并伴随终身，无疑在社会上形成一股强大的舆论氛围，让欺诈者因重大的心理压力而却步！

最后从社会宣传，舆论导向角度，应大力发扬“君子爱财，取之有道”的理念，促使崇尚正当劳动，合法收入，鄙视那些通过违法欺诈行为取得非法收入的行为，提高保险欺诈者在舆论导向，社会影响方面的机会成本，让保险欺诈者悬崖勒马！