构筑保险民生保障网 推动健康保险谱新篇——浅析我国商业健康保险发展

如果你的家乡遭遇了台风、地震、山体滑坡，巨灾保险也许可以让你减少损失；如果你患上了重大疾病，大病医保可以让你更放心的治疗；如果你只能依靠一套房子养老，那住房养老保险或许可以让你安度晚年；如果你开办了一家小企业，急需资金周转，小微企业贷款保证保险或许可以让你获得银行更高的贷款额度……上文所述并非想象，伴随着国务院《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（以下简称“新国十条”）的出台，保险已经在更广阔的领域发挥关键作用，而作为社会的“稳定器”和经济的“助推器”，保险也越来越成为我们的生活中必不可少的一部分，为实现中国梦奠定了民生基础。

“新国十条”首次将现代保险服务业上升到了服务国家治理体系和治理能力现代化高度，其中特别指出要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱。商业保险要逐步成为个人和家庭保障计划的主要承担者、企业发起的养老健康保障计划的重要提供者、社会保险市场化运作的积极参与者。支持有条件的企业建立商业养老健康保障计划，支持保险机构大力拓展企业年金等业务。充分发挥商业保险对基本养老、医疗保险的补充作用。

医疗保障是世界性的难题，尤其是对于像中国这样一个“未富先老”的发展中国家，政府没有足够的能力为所有人口的医疗保障提供足够的资金支持。因此在这种缺乏有效的可以覆盖所有人口的社会医疗保险制度的情况下，通过政府充分利用市场机制，发挥好政府与市场两种资源配置方式的作用，促进商业健康保险的发展是最好的办法。促使商业保险社会管理职能的实现，为政府服务，为经济社会的发展服务，这需要改善商业健康保险发展的外部环境，同时也要不断提高商业保险的经营管理水平。目前健康保险也越来越受到国内各家保险公司的青睐。以往的许多研究都表明，中国商业健康保险的市场潜力巨大。但我国商业健康保险的发展也存在不少问题，为此，根据我国现阶段的基本国情和商业健康保险的发展规律，笔者对我国商业健康保险目前的状况进行了描述，分析存在的问题及原因，并针对问题并提出了商业健康保险应采取的经营和发展策略。期望这些分析和建议能对我国商业健康保险事业的持续、稳定和健康发展产生积极的影响。

一、我国商业健康保险市场现状

近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。目前有103家产寿险公司有资格经营健康险业务。其中44家产险公司可以经营短期商业健康险业务，59家人寿保险公司可以经营商业健康险业务。目前，中国专业健康保险公司有4家：人保健康（2005年成立，资本金10亿元）、平安健康（2005年成立，资本金5亿元）、和谐健康(原名福瑞德健康，2006年成立，资本金2亿元）和昆仑健康（2006年成立，资本金2亿元）。

从财产保险和人身保险健康保险市场份额来看，商业健康保险主要集中在人身险公司经营。从专业健康保险市场来看，人保健康一家独大，竞争格局没有定型。2013年，在总计1121.67亿健康险保费收入中，人身险公司健康险保费收入1041.13亿元，占比92.82% ，财产险公司健康险保费收入80.54亿元，占比7.18%。在专业健康保险市场上，专业健康保险公司保费收入167.24亿元，占整个商业健康险市场份额14.91% ，占人身险公司健康险份额16.06% 。其中，人保健康份额88.59% ，昆仑健康份额6.00% ，平安健康份额3.43% ，和谐健康份额1.98%。

另外，健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种，分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类，并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导，但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展，健康保障功能进一步显现。

二、我国商业健康保险发展存在的问题

虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险还处于初级阶段，还存在不少亟待解决的问题。集中表现在：一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比,我国商业健康保险普及率较低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2012年我国人均商业健康保险费支出还不到30元，商业健康保险深度仅为0.293%,远低于发展中国家的平均水平(3%)。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种,但基本上是与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品，并且集中在定额给付型的疾病保险产品,短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少，长期保障产品少。三是保险费率偏高,保障程度偏低。对老百姓而言,目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高, 造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守，而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费，从而造成恶性循环。从保障效果来看，保障程度偏低。对于重疾险，保险公司往往把风险控制放在首位,制定出非常苛刻的理赔条件。在很多情况下,当满足了保险合同的赔付条件，患者已经濒临垂死的境地，从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型——费用报销型保险，往往是一年期的短期险种，续保审察严格，并且有投保年龄上限，因而难以满足消费者的医疗保障需求。四是保险条款不严谨、不完善，管理的随意性大，实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。

三、我国商业健康保险发展的路径

（一）良好的外部政策环境让商业健康险大有作为

“新国十条”将保险定位为“现代经济的重要产业和风险管理的基本手段”和“社会文明水平、经济发达程度、社会治理能力的重要标志”，同时提出要将保险业建设成为完善金融体系的支柱力量及创新社会管理的有效机制。随着政府对普及全民医保的高度关注以及保障待遇不断提高，对于保险公司的健康保险服务能力和专业化程度提出了更高要求，意味着在社会保障服务领域，保险公司可以与社保机构承担更多的责任，分担更多社会化公共服务职能。

可以预见，随着市场机制的引入和逐步完善，商业健康保险将在创新公共服务提供方式、完善多层次医疗保障体系建设方面大有作为，商业健康保险应该成为民生保障网的重要支撑，提升民众的健康生活水平和幸福感。用改革的办法调动社会力量，发展商业健康保险，与基本医保形成合力，有助于提高群众医疗保障水平、满足多层次健康保障需求，推进健康服务业发展、扩大就业，促进经济结构调整和民生改善。

商业健康保险迎来了政策“窗口期”。“新国十条”发布后，预计大病医保支持、税延政策、健康险税收优惠、保险发展养老健康产业用地保障及农险财政补贴等将加速落地。这将促进各家保险公司开发出更多保障类产品，回归保障本源，惠及民生。医疗健康险将迎来政策和行业的双向利好，也将是未来保费收入的重要增量。

（二）注重市场调研，把握市场需求，重视产品开发战略

为使推出的健康险产品能够被市场所接受，保险公司必须注重市场调研，掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，并在市场细分的基础上，根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面，应分层次推出产品：

1、针对于低收入且无保障人群，应大力推出基本医疗保险、重大疾病保险和住院医疗生活津贴补助保险等险种；

2、针对于享有基本医疗保障的职工人群，应推出低价格、窄范围、高保障的险种；

 3、针对于较富裕的年轻群体，应推出价格与保障程度比例适中，保障期限长、保障范围有针对性的险种；

4、针对于高收入的中年群体，应推出高价位、保障全面的保险产品。于此同时结合国家医改动向，开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品，争取长期的盈利空间。

（三）积极进行商业健康保险专业化经营运作的探索

健康保险与一般的寿险险种相比，至少有两点不同之处：一是经营健康保险技术含量高、管理要求高；二是健康保险覆盖面广，涉及人群多。比如健康保险的精算，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。所以，健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的，结合我国的实际情况，可以进行的探索有：

1、人才培养是健康保险专业化发展的关键

商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质的人才队伍，如医学技术人才、精算人才等，各保险公司应制定健康保险专业人才的培养规划，加快健康保险专业人才的培养，采取多种途径培养健康险专业人才，有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才，建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。

2、建立专业化的信息管理系统

建立专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台，而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。健康保险业务的复杂性、保险事故发生的频繁性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理已远远不能适应健康保险的风险管控需要，而传统的寿险业务管理系统集中解决的是业务流程、人机界面、系统集成等商用系统的共性问题。因此各保险公司应充分重视信息管理系统的开发，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保、核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。

（四）保险公司应加强医保合作，积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径

在健康保险的风险控制中，医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制，有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系，增强医疗服务提供者的风险控制意识，使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时,能够有效控制经营风险。在实务中，医保双方主要有如下合作途径:1、选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容，在各医院之间进行公开招标，引入竞争机制，从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构，并与之签订合作协议。保户来此就医，只要属于保险范围内的病种，可不先缴费，而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算，以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。如果非特殊原因，定点医院超过预先约定的费用标准，保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用，医院则可以从保险公司拿到额外奖金。2、选择合同医生。目前,医疗费用无从控制，其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择，缺乏引导性。所以,保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生，为费用控制装上“双保险”。3、大力推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上，保险公司应积极推动定点医院的电子化建设，由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式，逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理,从而形成管理式医疗。4、保险公司通过参股或控股等方式,参与医疗机构管理，与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。总之,有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面：政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题，保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点，保户则获得了一份实实在在的健康保障。

（五）加强商业健康保险产品监管，创造良好的监管环境

健康保障提供者的科学、规范操作是健康保障体系安全运行、百姓获得全面健康保险的保证，政府部门应对健康保障提供者予以有效监管。保监会应抓紧出台健康保险产品管理办法，形成相配套的技术标准体系和风险管理体系，健全监管措施，为商业健康保险的发展创造良好的法制和监管环境。

“新国十条”中明确提出“健康服务业总规模达到8万亿元以上，成为推动经济社会持续发展的重要力量”。“新国十条”已经吹响了商业健康保险大发展的号角，可以预见，随着支持政策的逐步落地和细化，将为健康保险的发展开辟更加广阔的市场，并提供有力的政策支撑，商业健康保险将呈现进一步加快发展的态势，在构建完善的民生保障网中发挥更大的作用。健康险行业在中国尚属“朝阳行业”，虽然艰难，但当前只是中国健康险市场的低洼地，未来潜力巨大。面对巨大的市场空间，商业健康保险跨越式发展的历史机遇已经到来。