中国商业健康保险发展的现状和对策研究

3、盈利能力不强

由于我国的商业健康保险还处在发展的初期阶段，净收益率较低且波动幅度较大，净收益率仅在50%-70%的范围内波动，而寿险与人身险整体的净收益率可以在70%-90%内波动。再加上业务风险大，每年的保费收入不太稳定，同时又受保险责任的影响，理赔的次数和成本比意外险等要高，所以仅有很小的盈利空间。

4、发展空间不小

上世纪九十年代末，商业健康保险保费和公共医疗保障体系筹资的总和仅占卫生总费三个百分点，但是随着城镇职工医疗保险制度的不断完善和发展，公共医疗保障体系的筹资水平得到快速提高，同时2006年以来商业健康险的业务规模实现了较快增长，但是商业健康险保费收入占中国卫生总费用的比例从2006年的3.81%降低到2010年的3.4%；从支出角度看，商业健康险赔付占个人现金卫生支出的比例从2006年的2.73%仅仅提高到2010年的3.73%，商业健康险还未完全发挥分担民众医疗费用的职能，我国商业健康险在医疗保障体系中的补充作用还没有充分显现，与发达国家相比更有相当大的差距。由此可见，它还有很大的发展空间及潜力。

   （二）商业健康保险发展的制约因素

由于商业健康保险的产品数量和销售途径有限，但人们对它的需求量较大，需求和供给不平衡的情况，给商业健康保险的发展造成了一定阻碍。

1、外部环境因素

近几年来，我国保险业迅速发展，但健康险的发展与之相比差距甚远，规模小且保费增长速度慢，这其中包含多种原因。

（1）政府政策的限制

　　一直以来，由于商业健康险与社会医疗保险间的概念没有完全区分，还存在有交集的领域，所以补充医疗保险被相关部门归入了社保的管理范畴，同时以强制性或半强制性的方式进行推广，使得商业健康险本来不大的发展空间，变得更加狭小。
    （2）医疗机构的风险

　　由于医疗机构的监管不严、市场化严重，再加上医院与病患之间存在严重的信息不对称，于是出现了过度医疗、医嘱造假等现象。同时医院与病患都受到社保统筹基金的诱惑，联合开出大金额处方，套取统筹基金的做法日益膨胀。保险公司在理赔时，没有办法对医疗过程实行监控，更无法对此类做法进行事前预防，只能按医院开具的相关材料进行赔付，极大地提高了赔付率、降低了盈利水平。

    （3）医保单位的管理
　　医保服务机构管理方面的因素严重制约着我国商业健康保险的发展。第一，对医保定点的医疗机构及员工缺乏有效的管理机制。平时仅重视行政方面的分管，没有与之相对应的责任考核方案及监管措施。若不细分考核指标，如“住院率”、“次均住院费用” 等，并加以控制，这些机构的违规行为会越来越多；第二，住院就医时直接递交相关资料进行理赔，无需按社保的要求审批，增大了保险公司风险管控的难度；第三，由于医保没有进行全国联网，增加了保险公司对异地就医人员支付额度、支付比例进行控制的难度，加大了风险；第四，招标的过程极其复杂，交易成本过高。保险公司没有修改保险合同的权利，商业健康保险无疑是一项赔付率高、风险极大的业务。

2、内部环境因素 

    （1）经营管理不专业

健康险专业化运作是国际上通行的做法,反观我国的健康险专业化之路却似乎有些水土不服,专业健康险公司流于形式上的专业化。我国商业健康险专业化经营到目前为止，仍处在初步发展阶段，仅仅实现了形式上的专业化，如设立事业部、成立专业健康险公司等。实现专业化经营的前提条件是要对其经营有清晰的思路、对其盈利有成熟的模式。由于经验的缺乏、专业技术和人员的匮乏，使得很少专业化公司能达到《健康保险管理办法》的要求，严重地影响了健康险市场的快速发展。

（2）产品结构不理想

当前，健康险产品主要是针对住院、手术费用及重大疾病方面的保障，各公司产品的保障范围大致相同，特别是针对特殊大病保险的产品数量较多，但是针对长期护理的产品相对较少，补充作用没有得到完全的发挥。主要是因为长期护理险的产品开发需要以大量数据为基础，但大部分公司对这方面的数据整理、费率制定及调查理赔等方面都没有足够的经验，所以设计出来的产品市场认可度较低，大众接受程度相对较低。

 （3）费率厘定不准确

    健康保险的费率厘定应该遵循适当、合理和公平等原则，但与人寿保险相比，影响健康保险费率的因素更多，而且难以准确和连贯地测定这些因素。如发病率、利率、费用率和保单失效率等。此外，保险公司的营销方法、核保理念、理赔方针、整体理念与目标、国家的社会保障制度、医院的管理和医务水平以及法律、经济状况的变动等因素也影响着费率的厘定。费率的厘定是以大数法则为基数，通过统计各类事故的发生概率进行推测。由于保险公司只能在“费差益”的情况下才能盈利，且不能对每种风险都进行防范，所以费率厘定的准确与否，直接影响到保险公司的经营成败。我国的医疗卫生统计暂不能提供精确且全面的医疗事故相关数据，严重影响了保险公司费率厘定的准确性。

    四、促进我国商业健康保险发展的对策

    （一）改善外部环境

1、不断完善医疗保障体系

当前国际上通常是国家以立法的形式通过商业健康保险不断完善其医疗保障体系。我国应学习国际经验，给予商业健康保险应有的社会地位，将其纳入社会医疗保障体系之中，并以法律的形式对相关问题加以明确：一是商业健康保险做为补充保障的主要提供者，必须要通过商业健康保险来解决消费者多样化的消费需求。二是将配置资源的任务交给市场。政府不参与医疗服务的生产,只起补救作用,保证公平公正公开。三是社保机构只负责基本医疗保险业务,除此之外的业务应尽可能地通过市场化的方式运作。

2、不断加强税收优惠政策的制定

国家应考虑出台税收优惠政策鼓励商业健康保险的发展。首先，应考虑经营健康险的保险公司享受保费收入免征营业税及利润免征所得税的税收优惠。其次，应允许投保人享受缴纳保费的税收优惠。具体操作上，享受税收优惠还需要符合一定的要求,可考虑将其划分为两款，一款负责基本医疗保险封顶线以上的风险；另一款负责封顶线以下、起付线以上的风险。同时，应允许投保人从个人账户中直接支付保费,保费部分可免缴个人所得税。

    3、不断加强健康保险市场的监管

要加强对健康保险市场的规范管理,其核心任务就是加强监管，监管内容应主要涉及公司偿付能力、市场行为和公司治理等方面。偿付能力上，要严格审核产品定价,从源头上控制好开发风险；要逐步建立我国的健康保险偿付能力监管指标体系和健康保险风险预警机制；要开发信息监管系统,为强化健康险偿付能力监管提供支持。市场行为上，监管要涉及准入、费率、条款、投资等公司经营活动的方方面面。公司治理上，应对保险公司业务转移、股东要求、股权变更等方面进行重点监管。公司若未达到监管要求,监管部门应采取强制措施,维护健康保险市场秩序和保户利益。

4、不断促进保险利益关系的科学化

由于有医疗机构的介入,商业健康保险的利益关系比其他保险更加复杂。如何科学地处理医疗机构和保险公司之间的利益关系,是商业健康险市场健康运作的重要环节。这其中，建立激励约束机制,使二者形成一种“风险共担、利益共享”的关系显得尤为重要。一是要努力发展医疗保障机构进一步引导好医疗资源配置,发挥好医疗保障制度在医疗领域的信息披露职能。二是要发挥商业医疗保险监督管理、集中购买等职能,逐步建立医疗机构的激励约束机制,运用经济杠杆影响医疗机构的行为,引导医疗资源的有效合理配置,提高医药资源的使用效率。三是要探索合理的医疗费用控制办法,包括对保险公司自身行为的管理控制、与参保人的管理合作、与医疗机构的管理合作等,通过经济杠杆不断促进多方积极有效地控制医疗费用不合理上涨。

    （二）改善内部环境

1、选择专业化的经营模式

专业化经营的发展首先是从公司内部设立健康保险事业部开始的，最终发展为可独立经营的专业化公司。

图4-1 四种健康险经营模式的优势和不足

通过对比四种经营模式，可以看出：事业部模式容易实现资源共享，而且费用不高，但是很难将规模再扩大；专业的健康保险公司的规模虽然容易扩大，但筹建的成本较高，同时还有利润压力。用发展的眼光考虑，成立专业化公司是今后的发展趋势。一是可通过专业化的垂直管理模式，提高管理效率；二是可通过激发员工的积极性，提高优秀人才的留存率；三是可通过研发信息管理技术，提高风险管控的水平；四是可通过与医院加强合作关系，提高抵御道德风险和逆向选择的能力。  

2、提供专业化的健康保险产品

    要通过研究客户需求和疾病风险特点，加大健康保险产品的开发和创新力度，不断改造、升级保险产品，特别是在健康保险产品中要不断融入健康管理元素，努力开发个性化、不同层次的健康保险与健康管理服务相结合的综合保障计划，以满足不同客户的需求，逐步建立起一套科学合理、特点鲜明的专业化产品体系。

（1）设计针对不同人群的保障计划

针对基本医疗保险未覆盖的人群，他们缺乏基本的医疗保障，因此可以设计一些高免赔额、高保障的产品，为他们提供全方位的医疗保障计划，以解决特殊疾病的高额医疗费用支出，使保障更加完善；针对拥有社会医疗保障的人群，可以设计费用型或补贴型等多种形式的保险，来补贴在社会保险范围以外的医疗费、误工费、营养费等。

   （2）打造涵盖不同层次的产品体系

根据保障费用的高低，可以设计不同层次需求的产品体系。若客户仅需满足医疗费用补偿，可设计低水平补偿型险种；若客户还需医疗津贴和收入损失补偿，可设计中等水平补偿型险种；若客户需要全方位、多功能的医疗保险项目，针对这部分高收入人群，可设计出满足特需医疗服务和保健项目的高水平补偿型险种。

（3）开发具有不同属性的新型险种

应尝试开发新型健康险产品。一是失能收入损失险，此险种可以使因遭受伤害而丧失劳动能力的人得到定期收入。这一险种在我国已逐渐显现出其发展空间和潜力，其保险金主要按被保险人的选择，保险公司定期提供同样金额的收入补偿。保险金给付期限，既可短期也可长期。这一险种的特点是其保险金不能完全补偿被保险人因伤残而遭到的收入损失，其给付限额低于被保险人在伤残以前的正常收入水平，这种设计的目的是为了促使被保险人尽快地重返工作岗位。二是护理保险，这个险种可以为因年老、疾病、伤残等需要长期被照顾的人提供护理费用补偿。从中国目前的社会发展现状来看，护理保险市场存在巨大的市场需求，如：高龄人群护理需求、重大疾病后期护理需求、伤残人士护理需求等。护理保险作为一个公益性险种，不但可以缓解老龄化带来的社会压力、减轻个别家庭的经济负担和精神负担，而且可以使更多的人回归正常的社会生活，更能进一步对GDP作出贡献。从这个意义上讲，在我国大力发展护理保险是为政府分忧解难，是为和谐社会添砖加瓦，是商业健康保险对我国社会保障体系的一种有力的补充。

总之，随着我国广大人民群众对健康保险需求的不断提高, 考虑到经济发展水平, 我国国民健康保障体系应逐步建成一种社会健康保险和商业健康保险协调发展的体系, 商业健康保险应作为有支付能力者的替代品或补充。唯有政府、监管部门、保险公司共同采取积极主动的对策办法, 商业健康保险才能不断满足人民群众日益增长的健康需求，在提高国民健康水平、促进社会和谐稳定上发挥其作用。

【参考文献】：

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