商业保险：金山模式让困难人群看病更省钱

    □纪云飞 特约记者 吴喆

    “都说看病难、看病贵，有了保险公司的再救助项目，我们不再犯愁了。”65岁的上海市金山区农村低保户赵老伯日前告诉记者。

    去年年底，赵老伯在区内二级医院做了一次胃肠手术，前后住院治疗费用超过了8000元。除了新农合和民政部门的基本医疗报销外，保险公司又赔付了剩余的医疗费用。事实上，赵老伯的医疗支出几乎得到了“全包揽”，切实感受到政府的关心和保险的实惠。而这只是上海保险业服务民生工程的普通个案。

    近年来，上海保监局围绕党的十八大提出的全面建成小康社会目标，解放思想，转变观念，积极引导商业保险服务民生工程，参与政府管理，充分发挥保险转移分散风险的核心功能。2013年4月起，金山区政府携手太平洋寿险上海分公司打造“农村困难人群基本医疗再救助项目”，逐步形成了可复制、可推广的“金山模式”。

    “金山模式”的再救助项目具有强烈的政府民生属性。它是“慈善、医改、保险”的三项组合体，即由上海市慈善基金会金山区分会出资，以家庭医生制度为核心，保险公司介入加强医疗费用管控。上海保监局寿险处相关人士表示，“金山模式”将商业保险与新农合、社会救助制度对接，实现农村困难人群在新农合基本医疗范围内的就医减免，提高政府资金的使用效率，将有限的救助资金通过商业保险参与医疗管控变为更加切实的医疗保障，有效应对重大疾病给困难人群带来因病致贫、因病返贫的困扰，解决了困难人群基本医疗“最后一公里”问题。

    “金山模式”运行至今，金山区困难人群就诊人次增长了9.33%，自负费用下降了82.91%，其中住院、门诊大病自负费用下降了100%，门诊自负费用下降了69.26%。另据太平洋寿险上海分公司的承保理赔数据，从2013年4月正式承保开始，至2013年12月，金山区累计有7300名困难人群受惠于该项目，保险公司累计理赔人数超过5800人，人均赔款554元。考虑到被保险群体年纪偏大、经济拮据、出行不便等特殊情况，承保公司还利用新农合信息平台，以被保险人就诊后的电子数据作为理赔依据，理赔款以转账形式划入被保险人指定银行账号，减少了被保险人书面申请流程，便捷又环保。

    不仅惠及百姓，“金山模式”还通过家庭医生签约、首诊负责制、区内双向转诊等措施的运用推动农村困难人群“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医新格局，协助上海地区医改工作的深入开展。根据该项目的保险合同约定，对于门急诊费用报销，被保险人在金山区内所属镇的村卫生室、所属镇社区卫生服务中心发生的医疗费用，在扣除新农合待遇支付和民政医疗救助金额后，给予100%赔付；而如果在区内二、三级医疗机构发生的医疗费用，给予50%赔付。由此，充分体现出政府对于医疗资源使用的导向性，在2013年再救助政策运行的9个月内，镇村二级医疗就诊人次达77.2%。实践证明，“金山模式”在加强医疗费用管控、实现基层就诊量增加的同时，对二、三级医疗机构就诊压力的减轻也发挥了实效。

    由于具有较高的推广和复制价值，由商业保险参与政府项目的“金山模式”得到政府有关部门的认可，将进一步完善。一是着力于扩大保障区域和人群，以应对统筹层次较低、抗风险能力差的问题。二是努力提高信息化管理水平。目前的“金山模式”利用了保险公司的专业技术，通过对就诊累计次数、金额的监控，将信息及时反馈给相关部门，由此提高各社区医院的服务功能和网点资源的利用率，合理控制医疗费用，防止小病大治。今后，“金山模式”将从理赔操作信息化初步扩大到管理信息化，降低社会管理成本，为政府决策提供数据支持。